【书讯】[美] 托马斯·J.博伊基《瘟疫与发展的悖论》

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1、 2015年比尔·盖茨说“我们还没有为下一次大流行病做好准备”，2019年作者写了这本书预言下一场全球大流行病的风险。从“瘟疫与人”进入下半场 “瘟疫与发展”，这本书不再讲述人类怎样战胜大流行病，而是讲述如何为防范大流行病做准备。

2、 近百年的对抗疫情历史告诉我们，每次抗疫似乎都胜利，但是从整体发展进程看，下一场大流行病的反弹只会更加猛烈且具有摧毁性。这次疫情之后如果人们还是没有从源头做出改变，病毒、疫情、风险将与人类共同体长期并存。

3、瘟疫与发展的悖论，源头在于不可持续的发展模式。书中另外明确提出，“传染病是一个必须依靠国际合作才能解决的全球性问题”。

4、 这本书能够为疫情之下的我们带来思考，跨越职业年龄国界种种界限，思考人类集体如何共同应对发展不平衡带来的全球性灾难。

·内容简介

在过去几个世纪，人们见证了抗击传染病取得的一个又一个奇迹，传染病的发病率和致死率大幅下降，全球健康状况得到了改善。但是，传染病的减少并没有普遍带来收入、就业机会和治理水平的提升，相反，迅速增加的人口以及规模空前的城镇化正在冲击生态系统所能承受的极限，加剧了移民、动荡以及产生全球大流行病和传染病的风险。

从这个角度说，全球传染病的减少并不都是好消息。托马斯·博伊基在书中所讨论的正是人们在抗击传染病过程中面临的这一悖论：全球健康日益发展，但发展的方式却令人担忧。

传染病曾在全球事务中发挥过重大作用，它对现代国家的演变、城市的扩张和各国经济发展的迥然命运影响深远。本书将讲述这些内容，但重点不是瘟疫如何卷土重来，而是瘟疫消散之后我们该如何发展。在人类社会抗击传染病的宏大叙事中，我们将会看到如下案例：达卡——低成本抗疫措施如何缔造世界贫困城市；肯尼亚和中国——消灭传染病对国家经济的巨大促进作用；爱尔兰和非洲——遭遇饥荒的移民如何携带传染病一同迁移。

人类活动塑造了如今危险与机遇并存的世界。气候灾难、生物病毒、微生物耐药性意味着传染病全球大流行的风险仍在眼前。要想防范下一场全球大流行病，我们该如何做出改变？这本书试图从源头找出答案。

·作者简介

（美）托马斯·J.博伊基（Thomas J. Bollyky），美国对外关系委员会全球卫生计划主任，全球卫生、经济和发展高级研究员。他是乔治敦大学兼职法学教授。博伊基的研究广泛发表于《纽约时报》《华盛顿邮报》《大西洋月刊》《外交事务》《科学》《柳叶刀》《新英格兰医学杂志》《美国医学会杂志》。2019年《图书馆杂志》将他的新作《瘟疫与发展的悖论》列为十大畅销健康和医学类书籍之一，比尔·盖茨将该书列入2020年的阅读清单。

目 录

前 言 // 005

导 读 // 015

第1 章 世界是怎样开始变好的 // 001

死亡、疾病和史前人类的衰落 // 007

富裕国家的健康改善之路 // 021

一个更美好的世界始于一个更加不平等的世界 // 029

第2 章 疾病与殖民征服 // 035

全球健康与殖民和军事活动的渊源 // 045

恐怖的脓疱 // 046

未能智胜蚊子的代价 // 049

疾病根除行动与最早的国际卫生运动 // 053

低收入国家的健康改善之路 // 064

死亡与人口特征变化 // 070

埃博拉之殇 // 078

卫生援助带来的变化 // 084

第3 章 疾病与童年 // 091

儿童生存革命 // 096

中国的飞跃 // 100

更健康意味着更富裕？// 103

（潜在的）人口红利 // 105

内罗毕，晴，可能有暴雨 // 110

手机模式替代工厂模式 // 114

青年膨胀 // 119

第4 章 疾病与城市 // 123

霍乱和“白死病” // 128

简单的溶液，不简单的解决方案 // 142

贫穷的世界城市 // 148

自然增长的危险 // 154

气候与环境 // 162

突尼斯效应 // 165

回到达卡 // 167

第5 章 疾病与移民 // 171

尼日尔阿加德兹的新兴产业 // 176

不仅是因为马铃薯，还有人 // 181

移民史即疾病史 // 183

世界正在变得更好，但方式令人担忧 // 190

第6 章 为威廉·斯图尔特正名 // 195

应对复杂的多重因果关系 // 204

援助何去何从——探讨传染病减少的背景下国际援

助的作用 // 207

关于瘟疫好处的传言 // 214

致 谢 // 217

注 释 // 221

译后记 // 275

1 引言

一个个小小的土坡下，

曾是一个个胖乎乎的小人儿……

玩伴，假日，坚果，

还有大大小小的憧憬

奇怪，如此努力奔跑的脚

竟止步于这样小的目标！

——艾米莉·狄金森《时间与永恒》

在新英格兰，我长大的地方，石头上面刻写着400 多年来关于疾病和发展的历史。竖立着的干燥石墙，见证了人们当年将森林和荒野改造成田地和牧场所付出的辛勤劳动。陈旧的磨坊、堤坝、船闸、工厂等曾经构成工业时代基础的设施，依然装点着当地的风景。但或许只有那些教堂和古老家族墓地的石碑，才最能让人们与那段历史建立起直接的情感沟通。

校车站附近的街边就有这样一片古老的家族墓地。有些年，我偶尔会去那里看墓碑上镌刻的名字和日期。这一小片墓地埋葬的儿童比成年人要多，我记得有几块石碑属于不满一个月便夭折的婴儿。等读完小学，我活过的岁月已经超过了大多数长眠在那片墓地里的人。直到大学，我才第一次经历朋友或玩伴的离世。

不仅仅是我，我的同龄人大多也幸运地度过了童年。人们拥有像我这样的幸运并不是很久远的事情。在1880 年，也就是那片墓地中最后一位墓主离世时，美国每100 名新生儿中有22 人没能度过他们的第一个生日，更多的儿童则遭受着严重疾病的折磨，非裔美国儿童的生存率更低。即便以今天的标准来看，1880 年的美国也并不算贫穷。当时的美国，特别是新英格兰地区，正处于工业化进程中，而且在南北战争前的20 年里经历了强劲的经济增长。美国民众的文化程度和营养水平也高于其他国家的公民。然而，美国人在出生时的预期寿命相比之前却有所下降。

1880 年，造成美国婴儿和儿童死亡的主要凶手是细菌、病毒、寄生虫和原生动物，这些生物会导致传染病并引发人体反应。天花、黄热病和伤寒造成的可怕疫情，促使美国和欧洲那些正走向现代化的国家的政府推广天花疫苗接种和隔离检疫等措施。然而，像肺炎、麻疹、痢疾、猩红热和肺结核这样的常见传染病，却始终无情地侵害着美国儿童的健康。直到几十年之后，人们才发明了治疗这些疾病的有效药物。而在当时，医生诊疗和药房方剂对于儿童健康的作用可能是利害参半的。

在19 世纪美国女性以母亲身份为主题的作品中，有相当一部分内容是关于儿童疾病和治疗的。从开始吃奶到出牙再到断奶，每一个新的成长阶段似乎都带来了新的感染风险。父母长期生活在子女夭折的恐惧中却无能为力，因此只能生育更多的孩子，期望其中一些能够存活下来。5100 多年后，在同样的地方，我的兄弟姐妹和邻家的孩子健康地生活着，这在当时一定是难以想象的。

上大学时，我对疾病及其社会影响的关注点不是历史，而是当下。在纽约市健康局实习时，这座城市正处于艾滋病危机的高峰期，我因此亲眼见证了疫情产生的后果和人们采取的应对措施。那次经历在我心底留下了深刻烙印，促使我在毕业后放弃从事科学工作，转而选择有关全球健康、法律和政策的职业道路。

我第一次了解到有关寄生虫、病毒和其他传染病的历史，是从我哥哥保罗那里。那时候他从大学回来，向家里宣布自己改变了职业选择的决定——他不想成为一名建筑师了。他刚刚读完威廉·麦克尼尔（William McNeill）的《瘟疫与人》，书中讲述了人类与疾病的遭遇是怎样塑造历史进程的，包括毁灭他人实现征服、改变帝国的命运以及确立各民族的宗教信仰和文化。这本书提供了一个看待世界的全新视角，也引起了我哥哥的共鸣。就这样，兴趣变成了职业，我哥哥成了一名传染病医生。为了庆祝哥哥的40 岁生日，我冒昧地拨通了麦克尼尔教授的电话，询问他是否愿意给我哥哥题赠此书。教授听闻后欣然同意，他当时已是94 岁高龄，在康涅狄格州过着半退休的生活。于是，我哥哥的书架上多了这样一本首版书，里头有一行颤抖的笔迹写着：“一本你熟悉的书。”

麦克尼尔的这部巨著以及其他有关传染病历史的著作令人着迷。这些书精彩地讲述了微生物曾扮演重要角色的历史事件，比如西班牙对拉丁美洲的征服、封建制的瓦解、印刷机的发明和非洲殖民进程的延缓等。这些书是晚餐聚会上极佳的谈资（至少在我家是这样的）。在1935 年出版的《老鼠、虱子和历史》中，汉斯·辛瑟尔将传染病研究描绘成在异国他乡的惊奇历险，这段描述令人过目难忘：研究传染病是现存为数不多的真正冒险活动之一。恶龙已经屠戮殆尽，炉边的长矛也都锈迹斑斑……曾经自由自在的人类坚持不懈地驯化自己，而唯一没有减少的冒险活动，就是向那些凶猛的小家伙发起战争。它们潜藏在阴暗角落，在老鼠和各种家养动物的身体里偷偷跟踪我们；它们跟着昆虫飞来爬去，在我们吃饭、喝水甚至表达爱意的时候发动伏击。

直到在本书中写到全球健康的变化如何塑造了现代世界时，我才开始重新思考传染病在过去所扮演的角色。麦克尼尔认为，尽管历史上流传着传染病挫败国王和船长们野心的精彩故事，但传染病对于世界上重要事件进程的影响不止于此。这一观点在今天依然成立。理解瘟疫在全球大事中扮演的角色，能够帮助我们洞察国家的演变、城市的扩张和地理变迁、不同国家经济的迥然命运以及人们徙居的原因。本书将讲述的那些故事，并不是关于瘟疫、疾病和寄生虫如何扩散或卷土重来的，而是关于它们是如何消退的。消退起初发生在新英格兰等北美和欧洲富庶的工业化地区，最终在许多世界上最贫穷的国家也得以实现。本书将探索它们消退的方式和影响。换言之，这部书是《瘟疫与人》一书内容的延续。

人类见证了全球抗击传染病的一个又一个奇迹，特别是在过去的15 年里。疟疾和肺结核造成的死亡人数大约减少了一半。2003 年，撒哈拉以南非洲有10 万名艾滋病患者得到救治；今天，这个数字达到了1 000 万。肺炎、腹泻病、麻疹、百日咳和白喉这些造成儿童死亡的主要凶手逐渐退却。曾经带来可怕病痛的脊髓灰质炎和几内亚线虫病即将彻底消失，它们将和天花一样，成为人类成功根除的少数几种疾病之一。诚然，每年仍有许多的儿童和成人死于艾滋病、肺结核、疟疾等传染病。减少瘟疫的过程并非一帆风顺，也无法保证将持续下去。近年来暴发的埃博拉病毒和寨卡病毒疫情提醒我们，传染病全球大流行的风险始终存在，需要时刻保持警惕。但人类不应仅仅因为与微生物的战争远未结束就忽略这样一个事实，那就是我们正处于人类生活经验的巨变之中。今天在世界上任何一个区域，导致死亡和伤残的首要原因都不再是寄生虫、病毒、细菌和其他传染病，这是有史以来第一次。相比25 年前，每天死于传染病的5 岁以下儿童平均减少了11 000人。中非共和国的婴儿死亡率为全世界最高，但已经是该国1960年数字的一半、美国1880 年数字的1/3。人们活得更久了，女性不用再像原先那样为了延续后代而生育许多孩子。

在过去，减少传染病、提高寿命和改善健康是通往繁荣和普惠的途径。经济学家罗伯特·戈登（Robert Gordon）认为，“美国婴儿死亡率在1890—1950 年这60 年间的历史性下降是美国经济发展史上最重要的事实之一”。过去挣扎着对抗一波又一波传染病的美国城市开始繁荣发展。随着儿童生存率的提高和生育率的降低，女性劳动参与率增长了一倍多，由1870 年的12% 提高到1940 年的26%。女童识字率也得以提升，越来越多的女孩走进校园，再不用像过去那样承担许多帮助母亲照顾众多兄弟姐妹的任务。尽管非裔美国儿童死亡率和入学率依旧落后于白人，但也有了巨大改善。较近的一段时期内，传染病和儿童死亡率下降带来的早期效果却不及以往。在许多国家，寿命的延长并没有像今天的富裕国家那样，伴随着相应程度的经济增长、就业岗位增加和国家治理水平的提升。对于这些近期传染病减少的国家，深度贫困和政局动荡不能被简单认为是经济增长等方面收效甚微的原因。中国曾是世界上最贫穷的国家之一，在经历饥荒和政治运动的年代发起了一场针对传染病的防治运动，最终为其成为世界经济大国做好了准备。

造成抗击传染病不同效果的，实际上是取得发展的方式和时机。1880 年以来，美国人均预期寿命显著增加，其中近2/3 的增加是在多数传染病治疗方法发明之前就已经取得的。近年来，减少瘟疫和寄生虫依靠的是医学创新和国际援助发挥的更大作用，国家不再像以前那样，通过社会、政治和公共卫生改革逐步战胜传染病。虽然这种方式挽救了数以百万计的生命，但并不能为低收入国家解决所有问题，而且还会带来一些意料之外的后果。后果之一就是在许多低收入国家，癌症、心脏病、糖尿病等非传染性疾病正以大多数富裕国家历史最高水平4~5 倍的速度增长。另一个后果是人类历史上从未出现过的新现象——贫穷的大都市。即便无法提供足够的工作岗位吸引农民离开田地，前往灯红酒绿的城市，低收入国家的城市依然快速发展，并且已经超出了城市基础设施的负载能力。

除此之外，还有一部分因素加剧了意想不到的后果，这些情况是大部分富裕国家在减少流行病、寄生虫和病毒的过程中未曾遇到的。由于气候变化以及富裕国家对贸易和移民日益增加的敌意，低收入国家难以充分利用传染病减少所带来的机遇，在应对这些因素带来的挑战时处于不利地位。与此同时，传染病问题不再像之前那样占据世界关注的中心，许多政府、基金会和国际组织都没能及时适应这一变化。这些挑战造成的后果，以及对后果不充分的应对都令人担忧，并且已经影响到全球经济、政治和安全格局。

简而言之，人类近年来与传染病斗争所取得的发展存在一个悖论。过去几十年在健康领域取得的历史性成就重塑了世界，这个世界令人担忧，却也充满着前所未有的机遇。发展所带来的结果究竟是利大于弊还是弊大于利，取决于下一步我们如何行动。

本书的任务就是解释这个悖论发生的原因以及未来我们将面临的挑战。这个悖论有着深刻根源和深远意义。因此，本书必须考虑广大读者的需要，涵盖科学、历史和国际关系等多个学科领域。书中会使用我之前的研究成果，其中不少是与他人的合作著述，另外也会援引其他学者的观点和研究。这些学者既包括威廉·麦克尼尔、汉斯·辛瑟尔、保罗·德·克鲁伊夫（Paul de Kruif）等传染病历史经典巨著的作者，也包括亲身经历过微生物学进步给过去和现在的传染病防控带来的巨大改善的后辈学者。基因测序的成本在近几年显著下降，研究人员提取和检测DNA（脱氧核糖核酸）的能力大幅提升，已经能够利用诸如中世纪的牙齿、古代骨骼碎片、匈牙利木乃伊的组织、大猩猩粪便化石这样曾经不被看好的样本来源。这些发展极大地提升了研究人员追溯人类历史中微生物起源、演变和影响的能力。

本书广泛援引了经济学、流行病学、历史学和健康领域专家的丰富著述，探索传染病减少在城市化、现代国家演变、经济发展、移民等领域所扮演的角色。我已尽可能地在正文中标明引用的研究成果，未标明的部分会收录在注释中。部分章节使用了图表和数据以表明观点。我在每个图示中说明了资料来源以及这些数据如何支撑本书的观点，即传染病的持续减少将和当年传染病流行一样带来重大的影响。另外，与那些关于传染病历史的著作一样，本书也将讲述一些精彩的故事。

从全球抗击传染病的角度来看，我们正处于一个不断取得重要和积极进展的时代。与传染病的斗争必须继续下去，我们的投入也应如此。但我们必须意识到，正如历史上的许多重要进展一样，抗击瘟疫取得进展的同时，也给世界带来了意想不到的新挑战。我们必须认识和克服这些日益显现的挑战，把握住过去健康状况改善所带来的机遇和繁荣。过去几十年，人们通过艰苦努力取得了健康和生活水平的极大提升，若做不到这一点可能会导致前功尽弃。

本书所写的不仅仅是瘟疫在历史长卷中扮演的角色，还有那些被疾病一一夺去的不计其数的生命，以及幸存者额外创造的能够拯救更多生命的宝贵机遇。我希望这本书能够达到威廉·麦克尼尔的经典著作《瘟疫与人》所获得的成就——激发读者以不同视角审视世界上发生的事情，而后有所作为。

2 霍乱与白死病

在大多数历史时期，城市极易发生饥荒和瘟疫。带来这些灾害的有入侵的军队，还有随贸易船只和商队而来的人员和害兽。西欧最近一次鼠疫暴发是在 1722 年。通过频繁运用将受感染的家庭和社区进行检疫隔离的手段（“防疫封锁线”），这种疾病基本上已经销声匿迹。17 世纪出现了轮作技术和可以批量生产且易于使用的摆杆犁，从而使城市地区获得可持续的粮食供应成为可能。这些农业领域的科技创新带来了粮食增产，满足了首批工业化城镇发展的需求，并将农民的双手从祖祖辈辈耕作的田地中解放出来。

19 世纪初期，欧美国家繁忙的纺织厂和其他工厂承诺提供收入更高的工作岗位，吸引工人举家离开农村，搬往城市。迎接这些移民的生活条件令人震惊。为了容纳成千上万来到城市的工人和家庭，房屋的建造非常匆忙，甚至可以用草率来形容。这些建筑物脆弱且通风不良，大多数还没有暖气。如果仅仅是屋内寒冷还不足以让人们紧闭窗户（如果有窗户的话），那么周边工厂和燃煤壁炉产生的烟尘和煤灰必然能够起到足够的震慑作用。比如， 1873 年 12 月，伦敦在长达一周的时间里被黄雾所覆盖 ；牛因浓雾而死亡，人们称在雾中看不见自己的脚。鲁德亚德· 吉卜林（ Rudyard Kipling）在谈到 19 世纪的芝加哥时说 ：“看到它以后，我就迫切地希望再也不用看见它。那里的空气简直就是污垢。”

城市的水质和环境卫生同样乏善可陈。在 19 世纪以前的城市，人类排泄物都是堆积在粪池中，渗入周围的土壤。1810 年左右，第一批公共冲水厕所引入欧美城市，但无法与不断增长的城市人口相匹配。1856 年，纽约市每 63 名居民才有 1 个冲水厕所。曼彻斯特的面积从 1800 年到 1850 年扩大了 3 倍，但公共厕所的数量还不及古罗马的水平。这些早期的厕所有许多仍然和粪池直接相连，很快就随着使用量的增加而不堪重负。污水溢出到街道和排水沟，涌入航道。在那里，垃圾和污水，动物和人类的尸体，都漂浮在制革厂和屠宰场排放的有毒混合物中，污染了许多城市取水用的河流。德国哲学家卡尔· 马克思的同事弗里德里希· 恩格斯将曼彻斯特的埃瑞克河形容为“一条充满污秽和垃圾的煤黑色臭水河”。狄更斯将伦敦的泰晤士河描述为盛着“下水道常见的黑色物质以及混杂着肠子、胶水、肥皂和其他令人反胃的工业品垃圾，更不用说那些只有河流才愿意容纳的动物内脏和蔬菜碎屑了”。

在 19 世纪的美国，清洁被认为是一种美德，然而在实践方面，美国的城市还有待提升。19 世纪上半叶，成千上万的猪、羊和狗漫步在纽约街头，啃食垃圾，分解污物（出现这种景象的不只是纽约，在当时的美国，像猪撞倒城市居民并侵入民宅这样的故事频频见诸报端）。中西部地区的城市公园实际上变成了公共猪圈。奥斯卡· 王尔德（ Oscar Wilde）观察到，堪萨斯城四处游荡的猪散发出令人难以抵抗的恶臭，以至“花岗岩做的眼睛也要给熏哭了”。

猪和羊还不是仅有的问题。在 19 世纪，全纽约大概有 15 万匹马。健康的马匹每天产生多达 30 磅（约 13 千克）的粪便，这些粪便就留在街上腐烂。在 19 世纪那种有毒的城市环境中，一匹马平均只能存活两年，城市街道每年都会遗留上千匹马的尸体。许多城市的居民蜗居在不通风的狭小公寓里，这些公寓通常紧邻马厩、工厂和屠宰场。伦威客街 31 号位于今天纽约时尚的苏豪区。1832 年，纽约市的一名医生报告称，在这里的一栋房屋内发现了“40~50 头猪、 4 头牛和 2 匹马”，因此拒绝进入。纽约市的排水沟中经常留下成堆的垃圾，好几天甚至几周才收集一次。纽约市于 1805 年首次设立了卫生局，但其中的人员却都是没有卫生专业知识且权力有限的市议员。即使后来的垃圾收集工作有所改善，在长达数十年的时间里，纽约市仍然是将收集的垃圾直接倒入海洋，其中仅 1886 年一年倾倒的垃圾就超过了 100 万车。在19 世纪的大部分时间里，大多数美国城市和一些欧洲城市都面临着公共卫生管理不足的问题。

美 国 的 第 一 个 大 规 模 城 市 供 水 系 统 由 本 杰 明· 拉 特 罗 布（ Benjamin Latrobe）设计，并于 1815 年在费城建成。许多美国城市经历了多年来围绕水资源利用和分配问题的无休止争吵，此时也纷纷开始效仿。一家由美国前副总统阿伦· 伯尔（ AaronBurr）经营的公司获得了纽约市授予的特许经营权，为该市提供纯净、清洁的水，但这家公司（后来演变为摩根大通银行）供应的水常常来源可疑、品质低劣。按照设计，许多欧美城市早期的下水道可用来排放雨水和卷入其中的大量街道垃圾。许多下水道的排水口建在了城市供水系统取水处的上游（如图 4.2）。例如，在1827 年，英国的一个皇家委员会发现，几家大型公司为客户提供的泰晤士河河水直接取自其对面全伦敦最大的排污口。大卫· 卡特勒（ David Cutler）和格兰特· 米勒（ Grant Miller）将许多欧美城市出现的这种情况称作“循环水系统”，即城市居民实际上在饮用被自己的排泄物污染过的水。

资料来源：乔治· 克鲁克香克（ George Cruikshank）， 绘于 1832 年；图片由美国国立医学图书馆提供。

注：萨瑟克自来水厂（ Southwark Water Works） 的所有者约翰· 爱德华兹（ JohnEdwards） 被描绘成泰晤士河的尼普顿（ Neptune）， 头顶着夜壶做的王冠， 三叉戟的尖端挂着河中的动物尸体， 污水通过对面的取水口源源不断地涌入

不出所料，传染病杀死了大批涌向欧美工业化城市的移民。随着越来越多的人在狭小的空间共同生活、工作并共用同样被污染的水源，呼吸道和介水传染病的发病率出现了爆炸式增长。

结核病是对这些早期工业化城市危害最大的疾病。它不是新出现的疾病，其变种早在 300 万年前就在东非出现过，目前的菌株也已经有数千年的历史。该病通过肺和咽喉的分泌物传播，传播过程可能在咳嗽、打喷嚏甚至呼吸时完成。结核病容易在长期贫困的社区中暴发，尤其是人们长时间暴露于像 19 世纪的欧美城市那样拥挤的环境时。结核病最常见的形式是肺结核，这种慢性病也被称为“肺痨”。结核病不仅会逐步破坏肺部，还会逐渐摧毁中枢神经系统、循环系统、淋巴系统和消化系统，并且会伤及骨骼和关节。只有 10％左右的结核病患者最终会出现明显症状，然而一旦出现症状，将有 4/5 的患者病发身亡。在 19 世纪的工业化国家，结核病是最主要的死亡原因（约占总死亡人数的 1/4）。肺结核对各年龄段的人都会造成伤害，但对年轻人影响尤甚。历史学家 F. B. 史密斯（ F. B. Smith）称结核病“破坏了希望，击碎了爱情，压垮了养家糊口的人，拆散了年轻的家庭”。英国的教堂挂满了干枯的花环和泛黄的白手套，这些都曾是新娘们的物件，但肺结核已经夺去了她们的生命。由于结核病带来的可怕伤亡和患者面色惨白的症状，该病也得名“白死病”。

早期工厂的恶劣工作条件加剧了结核病的增长和传播。12小时轮班制和闷热、拥挤、通风不良的房间是那个时代大多数行业的典型特征，比如纺织制造、金属研磨、玻璃制造、烘焙和排版印刷等（如图 4.3）。西欧和北美首先涌现了一批工业化发展迅速的城市，然后是东欧和亚洲部分地区 ；这些地区的制造业不断扩张，结核病流行也随之而来。1862 年，恩格斯和马克思严肃地评论道 ：“工人所患的肺结核等肺部疾病是资本生存的必要条件”

在 1900 年的英国，每十例死亡中就有一例是结核病造成的。这种破坏力巨大的疾病也吞噬了一大批文学艺术巨匠。被这种疾病提前夺去生命的有约翰· 济慈（ John Keats，卒于 1821 年，终年25 岁）、艾米莉·勃朗特（ Emily Brontë，卒于 1848 年，终年 30 岁）、弗雷德里克· 肖邦（ Frédéric Chopin，卒于 1849 年，终年 39 岁）、D. H. 劳伦斯（ D. H. Lawrence，卒于 1930 年，终年 44 岁）以及乔治· 奥威尔（ George Orwell，卒于 1950 年，终年 46 岁）等。这些年轻艺术家和其他知名受害者的逝世成了许多文学作品的灵感来源，雪莱（ Shelly）的诗歌、奥斯汀（ Austin）和狄更斯的小说，以及威尔第（ Verdi）和普契尼（ Puccini）的歌剧，都曾以他们为原型，创造了脆弱、苍白而美丽的主人公。诗人拜伦勋爵（ LordByron）未曾感染过结核病，但据说他曾表示希望自己能够死于肺结核，这样“女士们就都会说，‘看看那个可怜的拜伦，他的死相多有趣！’”（可叹拜伦却因另一种疾病英年早逝，后世认为是疟疾）。

相较之下，霍乱激发的浪漫理念要少得多。致病微生物（霍乱弧菌）通过一种钩状的附器嵌入人的肠道并释放出极强的毒素，为了将毒素冲出体外，人体会将自身的所有液体排入肠道。虽然这种疾病造成的死亡远远不及结核病，但它发作突然并且经常发生在公开场所，引起呕吐和无法控制的腹泻，最终导致严重的脱水。被这种可怕疾病袭击的人看似健康，但体液大量流失会导致受害者血管塌陷，皮肤变蓝，眼窝凹陷，并可能在数小时内造成心脏和其他器官衰竭。

霍乱也不是一种新疾病，但它之前只发生在今天印度、斯里兰卡和孟加拉国环抱的孟加拉湾温暖水域。随着贸易的扩张，这种疾病通过轮船和铁路传播到中东、欧洲、俄国和美国的城市。整个 19 世纪至少发生了 6 次霍乱全球大流行。1831—1832 年的大流行在英格兰和威尔士造成 2 万多人死亡，在纽约市造成 3 515 人死亡（全市人口共 25 万）。之后的一次大流行更加严重，英格兰、威尔士两地和纽约市的死亡人数分别为 5 万和 5 000 以上。尽管与印度地方性霍乱每年造成的生命损失相比，这些数字并不突出，但在当时正处于工业化进程中的欧美国家，这样的死亡情况还是在惊恐万分的公民中引发了骚乱。霍乱、伤寒等细菌性病原能够通过被人体排泄物污染的食物和水进行人际传播。19 世纪的城市拥挤不堪，卫生设施简陋，环境状况不佳，公共卫生法律缺失，正是这些疾病理想的滋生地。

城镇化会剥夺人们的健康作为惩罚，这种观念可以追溯到 17世纪末。当时，英国的男装店店主约翰· 格朗特（ John Graunt）出于对人口统计学的业余爱好，开始对死亡统计表进行研究——一个世纪前，英国的神职人员开始编纂这些文件，以追踪死亡、出生和人口迁移的情况，这种做法随即传遍全国。格朗特发现，伦敦的死亡人数大大超过了完成受洗仪式的人数，而且每年需要从农村迁入 6 000 名移民才能弥补这一缺口。在英格兰和威尔士，城市地区的结核病死亡率也远高于农村。关于维多利亚时代的伦敦，查尔斯· 狄更斯如是写道：

我看到有毒的空气，生命在其中枯萎。我看到疾病，扮着最丑陋的面貌和骇人的身形，在每一处巷子、小路、庭院、后街和陋室——每一个有人类聚集的地方，都取得了胜利。……我看到无数人注定要走向黑暗、尘土、疫病、污秽、痛苦和早逝。

格朗特发现的城市健康问题可以追溯到城市始建的年代。在公元 1 世纪到 5 世纪之间，罗马的居民，包括奴隶、自由民和工匠等，都比农村居民的寿命要短 25％。然而，在整个 19 世纪中叶，欧美国家经历的城市健康问题比古代的情况更为严峻。1863 年，纽约、波士顿和费城的死亡率甚至高于伦敦和利物浦。直到 1900 年，美国农村地区的出生时预期寿命还比城市地区高出 10 年，美国主要城市死于介水传染病的人数占到了传染病登记死亡人数的近 1/4。

尽管结核病和霍乱流行持续肆虐，但移民仍源源不断地来到美国和欧洲城市。在 1849 年纽约霍乱疫情期间，该城市每月仍有近 2.3 万人涌入，这样的增速足以维持工厂所需的人员数量。然而，工厂和城市恶劣的健康状况拖慢了城市人口的增长速度。其中一个原因是儿童生存率极低。1842 年的一项研究发现，伦敦近2/3 的死者是 5 岁以下的儿童。瑞典的斯德哥尔摩如今以从摇篮到坟墓的公费医疗保健而闻名，但在 19 世纪 50 年代，它是全欧洲婴儿死亡率最高的地区之一。在 19 世纪七八十年代，汉堡的婴儿死亡率大致比全市人口的总体死亡率高出 10 倍。在同一时期，美国城市地区的婴儿死亡率比农村地区高出 140％。

从 1850 年到 1900 年，英格兰和威尔士的预期寿命增加了 6岁左右，城市居民的健康水平也不再低于农村地区。纽约市男性的预期寿命从 1880 年的 29 岁上升到 1910 年的 45 岁。欧洲和美国的其他地区也看到了类似的进步。紧随其后的是日本，该国的死亡率从 1920 年到 1937 年下降了 62％。

健康改善的进程非常缓慢，并且大多发生在有效治疗药物问世之前。就结核病而言，没有人能够完全确定死亡率下降的原因。路易·巴斯德在 1865 年发明了巴氏灭菌法，这种方法有助于阻断牛结核病向饮用牛奶的婴幼儿传播，其效果在迅速采用这种方法的美国城市尤为显著。罗伯特· 科赫在 1882 年发现了导致结核病的结核分枝杆菌，为当时已在进行的城市住房改革工作增添了科学力量的支持。雅各布· 里斯（ Jacob Riis）的作品《另一半人怎样生活》（ How the Other Half Lives）于 1890 年出版，书中描述了臭名昭著的哥谭公寓。这栋廉租公寓当时挤满了意大利和爱尔兰移民，房间狭小，供暖、用水和卫生条件很差。里斯的作品引发了对这栋公寓的关注并推动了改革。英国通过立法设置了工作时限，改善了工厂车间的条件，并强制定期对居民住房进行突击检查和自来水改造。在巴黎和伦敦等较发达的城市，拥挤情况有所缓解。众多疾病幸存者营养水平和免疫力的提升降低了其他人群首次感染的概率。在美国，为了控制以结核病为代表的传染病，人们组织起地方和全国性协会，利用朗朗上口的广告语宣传推广卫生习惯。

19 世纪 40 年代，英格兰的结核病死亡率达到了顶峰，每 10 万人死亡数超过 300 例；到了 1930 年，许多工业化国家的死亡率已经降至每 10 万人 100 例以下。1921 年，一种部分有效的疫苗——卡介苗（ BCG vaccine）研发成功；1944 年，人类发现了一种新的抗生素——链霉素。随着这些现代治疗方法的问世，结核病死亡率进一步下降。

在介水传染病的防控方面，对微生物理论的接受、公众对霍乱的恐惧，以及高效卫生设施和公共卫生机构的逐步建设，都产生了巨大的影响。霍乱疫情的反复暴发表明，仅仅是选择性地为富裕人群改善卫生环境，并不足以预防介水传染病。后来，英国建立了第一批地方和国家卫生局。这些机构的成员包括像埃德温· 查德威克（ Edwin Chadwick）这样的著名社会改革家。19 世纪 50 年代，它们开始利用自身被授予的法律权力在全国范围内安装供水系统。1858 年，这些机构开展的配套下水道建设工作获得了意想不到的支持。

那年的夏天异常炎热，污染严重的泰晤士河产生了令人难以抵挡的恶臭，致使议员们被这种恶心的气味熏晕。这一事件被称为“大恶臭”。英国著名医生威廉· 巴德（ William Budd）这样描述当时的情况：

这是人类历史上第一次，将近 300 万人的污物被带入人群中间一条巨大的露天下水道，在炽热的阳光下沸腾、发酵。结果是众所周知的。臭味如此强烈，我们完全可以相信，之前的臭气从未上升到足以污染这部分底层空气的高度。至少，之前从没有任何一种恶臭能够臭到在历史上占据一席之地。

为了解决这种恶臭，人们做出了各种尝试，包括向河中倒入250 吨石灰。在所有努力均告失败之后，议会最终批准伦敦大都会当局发行政府债券以支付城市下水道系统建设的费用。在接下来的 20 年中，伦敦地区铺设了约 83 英里（约 61 千米）的下水道，覆盖面积达 100 平方英里（约 259 平方千米）。为偿还这些基础设施的投资借款，伦敦当局调高了税率，但城市的繁荣发展更快一步。清洁用水和污水处理系统给健康（和嗅觉）带来的收益是显而易见的，而且成本并不高昂，在其他工业化国家也没有超出市政的财力范围。

在美国，政治和社会改革虽然方式上与之相似，但速度上更为缓慢。美国首次暴发霍乱时，几乎不存在持续的公共卫生监管。1866 年疫情暴发后，纽约市成立了由医疗专业人员组成的大都会卫生局（ Metropolitan Board of Health）。芝加哥、密尔沃基、波士顿和其他美国大城市紧随其后。这些新设立的城市公共卫生局采取了一系列行动，其中最早的一批措施包括禁止猪和山羊在市内游荡，以及强制要求业主将房屋的给排水系统与正在建造的自来水厂和下水道进行连接。

在英国之外，来自多个方面的担忧引发了环境卫生革命，其中一项就是对传染病的恐惧。在美国和德国的城市，工业发展、消防安全和消费者对现代生活便利设施日益上升的需求，对于自来水厂及污水处理厂的建立至关重要。然而，即使是在这样的背景下，依然有人对于将税收用于自来水和环境卫生服务支出，以及服务成本频繁超支持反对意见。这时，致命传染病的威胁仍是一项强有力的论据。德国城市汉堡起初拒绝投资改善用水和卫生设施，直到后来暴发了严重的霍乱疫情，当地的领导人方才迷途知返。随着质疑者的声音逐渐消失，其他行动滞后的欧洲城市也纷纷效仿，开始投资建设卫生设施和更完善的污水处理系统。在此之后，大规模的霍乱疫情在欧洲大陆上再也没有出现。日本投资开展了一系列强调清洁卫生的公共卫生宣传运动，这些步调一致的运动使该国的婴儿死亡率在 20 世纪初降低到了与英国不相上下的水平。

美国的市政自来水厂数量从 1870 年的 244 个增加到 1924 年的9 850 个。除了扩大自来水的使用范围，这些水厂还增加了过滤和加氯消毒的流程，消除了导致霍乱和伤寒等疾病的细菌、贾第鞭毛虫等较大的原生动物以及大多数病毒（如图 4.4）。使用净化水的美国城市家庭比例逐步增长，从 1880 年的 0.3％增至 1900 年的 6.3％，1925 年增长到 42％，到了 1940 年已经高达 93％。1857 年，美国还没有哪个城市设有下水道；到了 1900 年，美国已有 80％的城市居民在使用这种设施。从 1900 年到 1936 年，美国城市死亡率近一半的下降要归功于更多人用上了过滤、消毒过的自来水。1850—1920 年，西欧城市将公共卫生改革、住宅法立法和卫生条件改善相结合，极大地降低了婴儿死亡率。清洁的自来水和室内厕所的使用还产生了间接效益，扩大了制造业规模，改善了街道的清洁程度，使女性摆脱了将净水和污水从家里搬进搬出的繁重工作。

正如历史学家马丁· 梅洛西（ Martin Melosi）所指出的，城市政府部门一直到 19 世纪才逐步开始成为有效的机构。建设自来水厂和环卫系统是许多市政府的第一件重要任务，也是第一批需要进行大额融资的项目，其融资渠道通常为长期贷款和债券。许多曾经用来指导城市提供清洁用水、道路和有效卫生设施的策略再次得到运用，这也为后来投资建设城际铁路、港口、公路、运河和教育铺平了道路。通过全民公决动员民众支持发行债券和偿还往期市政债务，使得城市更容易筹措资金用于未来的提升。到19 世纪末，德国的城市基础设施投资年增长速度达到了 4％ ；在美国和英国，超过一半的财政整体支出用于城市基础设施投资。

随着健康状况和基础设施的改善，追求经济回报的城市移民死亡比例逐渐减少，城市人口的数量和收入都不断增加。1854 年，全世界有不到 10％的人口居住在规模超过 2 万人的城镇中。1920年，城市居民人口比例为 14％，其中近 2/3 居住在欧洲和北美。19 世纪至 20 世纪初期，高收入国家实现了传染病的减少和儿童生存状况的改善，而这种趋势近些年才扩展到低收入国家。在低收入国家，情况又有所不同——这种趋势出现的方式大大加快了城市人口的增长速度。